CONCEPTO ACTUAL DEL SÍNDROME DE FIBROMIALGIA.
Es un síndrome crónico de causa desconocida, que afecta a una parte importante de la población general (2-4%), que provoca un dolor crónico diseminado y dolor a la palpación como manifestación principal, pero además ocasiona una gran diversidad de síntomas físicos (cansancio, trastornos del sueño, disminución del funcionamiento físico), así como alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, depresión) y problemas con la cognición (problemas de memoria, dificultades para la concentración y disminución de la claridad mental).
Debido a toda esta constelación de síntomas, la FM se asocia con una disminución global de la calidad de vida, disminución del estado funcional y a una sobreutilización de los recursos sanitarios, además de un importante sufrimiento personal y familiar. Aunque no es progresiva, en algunos pacientes puede llegar a ser invalidante.
Se define a través de los criterios de la Asociación Americana de Reumatología (1990) por la presencia de una historia de dolor generalizado, presente en todas las áreas corporales, de más de 3 meses de duración y acompañado de dolor a la presión en al menos 11 de los 18 puntos sensibles (áreas con bajo umbral para el dolor mecánico). Está reconocida como enfermedad por la OMS desde 1992.
Las últimas investigaciones en su fisiopatología sugieren que la FM es un trastorno del procesamiento del dolor a nivel cerebral, que a menudo comprende una predisposición genética y una exposición a factores estresantes físicos o psicológicos.
El tratamiento actual - como en todas las enfermedades crónicas - no es curativo y comprende tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas para intentar mejorar todos los aspectos.
TRASTORNOS POR SENSIBILIZACION CENTRAL
En el concepto actual, la FM no es solo una enfermedad ya que existe una evidencia importante de que en realidad es parte de un espectro mucho más amplio que han sido denominados de varias formas: Síndromes somáticos funcionales; Síntomas medicamente inexplicables; Enfermedad multisistémica crónica y, más adecuadamente, Síndrome de sensibilización central (SSC).
Formarían parte del SSC entidades como: Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, Síndrome de intestino irritable, Síndrome de piernas inquietas....Todas tienen como mecanismo subyacente el dolor y la amplificación sensorial del dolor. Se reconoce así que el dolor de origen cerebral es una enfermedad en sí misma independientemente de que el dolor esté presente en todo el cuerpo (ej: FM) o localizado (ej: vejiga dolorosa).
CAUSAS DEL SÍNDROME FIBROMIALGICO
Se habla de síndrome y no de enfermedad ya que las manifestaciones, sobre todo al inicio, pueden diferir en los distintos pacientes, lo que probablemente sea reflejo de que lo actualmente conocido como FM no sea más que una forma (síndrome) de denominar a diferentes subgrupos de pacientes con una etología muy heterogénea.
En la actualidad no podemos decir que "se desconoce su causa". Esta afirmación ya no es correcta: No es aceptable asegurar que no se conoce bien el SFM o que se ignora la causa de los síntomas o que no tienen "nada físico". Hoy, desde el punto de vista clínico la FM se caracteriza como una ALODINIA GENERALIZADA CRÓNICA (alodinia = percepción del dolor como consecuencia de un estímulo que normalmente no resultaría doloroso).
La alodinia del SFM se debe (al menos en parte) a alguna forma de sensibilización del sistema nervioso y sobre ella pueden influir distintos factores de diversa índole (genéticos, neuronal, autonómico...) junto a otros mecanismos periféricos (generadores de dolor) que pueden iniciar o perpetuar el cuadro clínico. Se reconocen diversos factores desencadenantes (que "despiertan" la enfermedad como infecciones, traumas físicos o psicológicos).
Factores genéticos - Actualmente ocupan una gran parte de los trabajos de investigación. Parece razonable considerar que la FM es un trastorno familiar: Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen algún familiar cercano que tiene la misma enfermedad y suele ser mujer (tener un familiar de 1º afecto aumenta en 8,5 veces el riesgo).
Alteraciones del sueño - Numerosos estudios de investigación han confirmado que el escaso descanso nocturno interfiere con nuestra energía, nuestros estados de vigilia, de ánimo y con nuestra capacidad de pensar. Los pacientes con FM refieren con frecuencia alteraciones del sueño - sobre todo sueño no reparador (SNR). Esto contribuye al dolor en los pacientes: una noche de sueño alterado se suele seguir de más dolor al día siguiente. A su vez el dolor también contribuye a las alteraciones del sueño: un día de más dolor se sigue de una noche en la cual el paciente duerme peor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA FIBROMIALGIA
Dolor crónico - Es el síntoma principal estando presente en todos los casos y define la enfermedad. Suele ser generalizado ("me duele todo") y difuso y generalmente lo describen como que surge de los músculos y las articulaciones, teniendo la mayoría de ellos también tienen una sensibilidad cutánea. Se puede acompañar de fenómenos por alteración de la percepción del dolor:
· Alodinia - Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca.
· Hiperalgesia - Respuesta exagerada a un estímulo doloroso.
· Hiperestesia - Sensibilidad exagerada a estímulos sensoriales (ruidos, olores..)
Fatiga o astenia - Es uno de los síntomas más frecuentes (3 de cada 4 pacientes) y a veces es el primer síntoma de la enfermedad y el más incapacitante. Suele ser descrito por los pacientes como un abatimiento mental y corporal intenso ("estoy sin energía" "estoy demasiado cansada") que altera su productividad y su disfrute de la vida. Con frecuencia es constante ("estoy siempre cansada") provocando una sensación de agotamiento permanente (duración media de 10 horas al día).
Rigidez - Es muy frecuente y puede afectar a diversas partes del cuerpo, sobre todo a nivel cervical, lumbar, caderas y en las plantas de los pies. Es descrito por muchos pacientes como su síntoma más incapacitante (por la afectación en las actividades cotidianas). Suele ser más intensa por las mañanas al levantarse y también por las tardes después del trabajo diurno
Trastornos del sueño - Son muy frecuente y variables: Desde dificultad para conciliarlo hasta sueño de corta duración, con despertares frecuentes o despertar precoz por la mañana.
La característica más típica es sentirse cansado al despertar (sueño no reparador), incluso aunque la duración total del sueño sea más o menos normal. Con frecuencia el sueño es agitado y superficial (cualquier pequeño ruido les despierta)
Disestesias ("sensibilidad alterada") - Son muy frecuentes y se notan hormigueos difusos y entumecimiento de manos y pies de forma crónica o recurrente, sin que aparezca una causa clara en las pruebas realizadas. En ocasiones puede afectar a casi o todo el cuerpo.
Sensación de hinchazón - Afecta a la mitad de las pacientes, sobre todo en las manos y en las zonas periarticulares de codos y rodillas (lo que puede confundirse con una artritis). Generalmente no se acompaña de síntomas objetivos.
Trastornos psicológicos.
Depresión - Los trastornos depresivos son frecuentes en la FM y puede agravarla (disminución de la capacidad de asumir la enfermedad, de buscar soluciones...) y a su vez, la FM agrava los síntomas depresivos (por la disfunción que origina, situaciones de incomprensión...) asociándose ambas a una muy baja calidad de vida.
Ansiedad - Son frecuentes diversos trastornos ansiosos como:
- Crisis de ansiedad (episodios de angustia intolerable, de comienzo brusco y breve duración)
- Trastorno de ansiedad generalizada (preocupación excesiva, difícil de controlar, por diferentes sucesos o actividades casi constante y durante largo tiempo).
- Fobias (malestar ilógico y desproporcionado ante determinados estímulos lo que lleva a la evitación). En los pacientes con FM suele manifestarse sobre todo como hipocondría (miedo a las enfermedades.
Síntomas neurológicos - Suponen más de la mitad de los síntomas y afectan de forma muy importante a la calidad de vida de las/os pacientes de FM. Los más frecuentes son:
Cefalea - Migraña - La mitad de las pacientes con FM presentan cefalea difusa o de tipo tensional >> fronto-occipital, asociada a dolor musculo-esquelético cervical, acompañada de mareo y de alteración del estado emocional. Con frecuencia es diaria. Así mismo es elevada la frecuencia de migraña (crisis de cefalea pulsátil uni o bilateral, asociada a hipersensibilidad a la luz y con síntomas intestinales con nausea, vómitos o diarrea y vesicales).
Disfunción cognitiva (fibroniebla) - Es un hallazgo frecuente en la mayoría de los pacientes con dolor crónico y todavía bastante desconocida. Los síntomas que se pueden presentar en la FM son variados:
· Dificultad para concentrarse.
· Pobre memoria a corto plazo y episódica con dificultad para recordar nombres o palabras y disminución de la fluidez verbal.
· Lentitud mental y del análisis lógico.
· Sentirse abrumada fácilmente al enfrentar varias tareas a la vez (problemas en la realización de tareas duales) y falta de motivación.
Síndrome de piernas inquietas - Es frecuente en pacientes con FM (cercano al 60%). Se puede describir como una sensación de hormigueo profundo o de quemazón intensa en los muslos, pies o dedos de los pies (también puede afectar a los brazos y manos), a menudo asociado a calambres, obligando a mover las piernas en la cama o a levantarse para conseguir alivio, con la consiguiente alteración del sueño y una somnolencia diurna más pronunciada.
Dolor radicular - Es frecuente y en la mayoría se debe a dolor que se inicia en los puntos dolorosos de la musculatura del cuello u hombros y de allí se extiende hacia el brazo, o en la musculatura de las nalgas o pelvis hacia las piernas.
Síntomas genitales
Dolor pélvico crónico - Se encuentra frecuentemente asociado a la FM (algunos hablan de "fibromialgia pélvica"). Es un problema que preocupa mucho a la paciente porque es muy constante, a veces intenso y en la mayoría de los casos no se descubre ninguna lesión causante.
Dolor vulvar- Es frecuente y altera profundamente la vida sexual, la autoestima y las relaciones de pareja.
Dismenorrea (dolor con la menstruación)- Es más frecuente en las pacientes con FM y se le considera como un síntoma "acompañante".
Disminución del deseo sexual - La FM tiene - en general - un fuerte impacto sobre la actividad sexual: Una alta proporción de paciente presentan una actividad sexual por debajo de la normalidad. Sus causas son varias: Dolor corporal crónico que dificulta conseguir una posición confortable para la relación sexual, que termina siendo insatisfactoria; la baja autoestima, el uso de fármacos que pueden reducir la función sexual; la sequedad vaginal secundaria a los antidepresivos y otras medicaciones; la presencia de depresión......
Síntomas urinarios
Síndrome de vejiga dolorosa - Es frecuente y se caracteriza por sensación de presión por encima del pubis, aumento de la frecuencia miccional (> de 8 diarias y una micción permanente nocturna) y dolor durante la misma - Síntomas que recuerdan una infección urinaria pero con analítica y cultivos de orina normales.
Síndrome de retención de líquido - Es muy frecuente en las mujeres en general y más en las que padecen FM. Se caracteriza por una sensación subjetiva de hinchazón, sobre todo en manos que se piensa puede ser debida a una alteración en las paredes de los capilares.
Síntomas endocrinos
Intolerancia al frío - Las pacientes con FM con frecuencia se quejan de tener más frio que sus parejas, con intolerancia a las bajas temperaturas y alteraciones de la sensibilidad tras la exposición al mismo.
Síntomas cardio-respiratorios
Hipotensión - Con frecuencia las pacientes con FM presentan sensación de vértigo o debilidad a los pocos minutos de levantarse o ponerse en pié y a veces con hipotensión y de la frecuencia cardiaca que puede provocarles mareos, nauseas y disminución del nivel del conciencia.
Taquicardia - Se caracteriza por un aumento exagerado de la frecuencia cardiaca como respuesta a colocarse de pie o realizar ejercicio.
Dolor torácico - Puede ser un síntoma importante en muchos pacientes con FM, de hecho es una de las causas más frecuentes de "dolor no típico de angina". Suele comenzar de forma lenta y paulatina, localizado en la parte anterior del pecho, de más de 2 horas de duración, de carácter opresivo o púnzate y que suele empeorar con el movimiento del tórax, mejorando con el reposo.
Síntomas digestivos
Molestias gástricas - Con frecuencia aparecen síntomas como reflujo, molestias gástricas no ulcerosas, dolores abdominales difusos, meteorismo (gases), estreñimiento o diarrea y dificultad para deglutir.
Síndrome de intestino irritable - Es frecuente (hasta un 70%) en pacientes con FM. Se manifiesta con dolor abdominal difuso asociado a retortijones y urgencia para defecar repetidas veces al día, así como a gases, nauseas y uso de continuado de laxantes
Síntomas musculoesqueléticos
Dolor articular - Hasta en la mitad de los pacientes con FM esta se manifiesta inicialmente con dolor articular, sobre todo en manos y muñecas. Tb es frecuente la aparición de dolor en múltiples articulaciones.
Síntomas alérgicos - Las pacientes con FM pueden tener reacciones parecidas a las alérgicas ante una gran variedad de sustancias, acompañadas de picor cutáneo. Tb son hallazgos frecuentes el dolor en senos nasales, la obstrucción nasal o rinoconuntivitis. El asma bronquial se presenta más frecuentemente en pacientes con FM que en la población general.
Síntomas otorrinolaringológicos
Trastorno temporo-mandibular - Es un síndrome que engloba dolor y disfunción tanto de los músculos masticatorios como de la propia articulación
Alteraciones del equilibrio y en la audición (ruidos, pérdida de audición..) - Ambas son muy frecuentes.
Sequedad de ojos/boca y dolor bucofacial
DIAGNOSTICO DE LA FM
Criterios diagnósticos de la ACR - 1990
Historia de dolor generalizado: El dolor es considerado generalizado cuando hay dolor en el lado dcho e izdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura + Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital
Nuevos criterios (preliminares) de la ACR para el diagnóstico de la FM - 2010 -No reemplazan a los de 1990 sino que son un método alternativo sujeto aún a estudios para determinar su validez. Aportan una serie de ventajas:
- Son simples y prácticos (aptos para su utilización en AP y útiles para el seguimiento longitudinal de los pacientes)
- No requieren la exploración de los puntos dolorosos.
- Proporcionan un índice de gravedad lo que puede ayudar a diferenciar distintos subgrupos de pacientes.
- Conceden a los síntomas la importancia adecuada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA - La FM produce una sintomatología muy heterogénea por lo que no puede existir una solución única para los pacientes, habiéndose comprobado en muchos estudios que un enfoque multidisciplinario proporciona mejores resultados que la monoterapia.
Ha quedado confirmada la importancia de incluir el ejercicio como parte clave del tto, así como tienen un alto respaldo empírico la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC), la relajación, la biorretroalimentación y otros métodos de medicina complementaria.
METODOS EDUCACIONALES
Con estos programas educacionales se pretende que los pacientes comprendan mejor la complejidad de las interacciones entre las alteraciones físicas de la enfermedad y determinadas conductas (higiene del sueño, plan de actividades) y los síntomas.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
El objetivo fundamental es potenciar el autotratamiento, lo que pasa por inculcar ideas más adaptativas en relación con su capacidad para afrontar y controlar el dolor y otros síntomas y adoptar medidas para reducir los síntomas y el estrés con el consiguiente aumento de la capacidad funcional y social.
La terapia cognitiva se basa en la premisa de que la modificación de los pensamientos que entorpecen la adaptación adecuada a la enfermedad produce cambios en el estado de ánimo y el comportamiento. La forma de actuación seria mediante la identificación de los errores y distorsiones de pensamiento - como la generalización excesiva ("soy una inútil") o la exageración de las ideas negativas ("nada me puede mejorar") y su reemplazamiento por pensamientos más realistas y eficaces ("por mucho que pueda empeorar mi dolor, hay cosas que yo puedo hacer para que, por lo menos, mejore un poco") amortiguando de este modo los problemas emocionales y la conducta derrotista.
Habitualmente se incluye un entrenamiento en autoestima y del autoconcepto que suelen estar muy afectados. Una autoestima adecuada permite un estilo de afrontamiento de la vida diaria mucho más realista y adaptado a la enfermedad.
La terapia conductual se basa en la teoría de que los pensamientos y sentimientos son menos importantes que el uso de técnicas que logren cambiar el comportamiento que entorpece la adaptación y lo transforme en un refuerzo positivo de la adaptación adecuada. Esto se pretende logar mediante:
- Ejercicio gradual y lentamente progresivo.
- Actividad mantenida (no esforzarse los días en los que se siente mejor y permanecer inactiva los días que se siente mal).
- Reducción de las conductas dolorosas (no reforzar las conductas que producen dolor) y estrategias para afrontar el dolor.
- Promocionar la higiene del sueño.
- Aprendizaje de técnicas de relajación para reducir el estrés.
TECNICAS DE RELAJACIÓN
Forman parte de la mayoría de las intervenciones del tto en la FM y se cuenta con amplia experiencia de su utilización exitosa en el abordaje del dolor crónico. Entre las técnicas que pueden tener efectos positivos se encuentran la relajación muscular progresiva (RMP), el entrenamiento autógeno, las imágenes guiadas y la meditación, así como la bioretroalimentación
EJERCICIO FÍSICO
El EF se considera la principal estrategia no farmacológica del tratamiento de la FM, al igual que en otras muchas enfermedades crónicas: Ayuda a prevenir el empeoramiento de los síntomas y los efectos negativos sobre la calidad de vida general y específica (mejora del sueño, depresión, ansiedad...).
Durante mucho tiempo se obvió como medida terapéutica al considerarse que podía aumentar el dolor y la fatiga pero posteriormente - y ante la ausencia de un tto farmacológico eficaz - se comenzaron a realizar estudios demostrando sus efectos beneficiosos.
Efectos positivos del EF en el SFM
* Alivio del dolor.
* Mejora en la calidad del sueño y disminución de la percepción de fatiga.
* Aumento del bienestar psicológico y disminución del nivel de estrés.
* Disminución de la ansiedad y la depresión.
* Al trabajar en grupo: Mayor compresión y alivio con disminución del aislamiento social.
* Mejora en la calidad de vida no solo por los efectos anteriores, sino porque mejora otros aspectos como la capacidad cardiorrespiratoria, muscular, la flexibilidad y la amplitud de movimientos.
I - Programas dirigidos a la mejora de la resistencia/capacidad aeróbica (CA).
Al mejorar la CA se producen numerosas adaptaciones fisiológicas que permiten al cuerpo trabajar mejor sin cansarse.
Existen evidencias sólidas de que los ejercicios de resistencia de baja-moderada intensidad mejoran el dolor, disminuyen la frecuencia e impacto de otros síntomas; incrementan el bienestar psicológico; aumentan la resistencia con lo que mejoran la capacidad funcional y la movilidad y logran beneficiosos importantes en el calidad de vida.
A - Entrenamiento de la CA con ejercicios en seco:
CAMINAR - Aumenta la CA, la resistencia general y disminuye el dolor de espalda. Se considera la actividad saludable por excelencia, simple y natural y el que más posibilidades tiene de mantenerse.
PEDALEAR - Ha demostrado también importantes beneficios en los pacientes con FM.
AEROBIC DE BAJA INTENSIDAD - Disminuye las tensiones anómalas; incrementa la sensación de bienestar; es una actividad muy motivante y carece de efectos adversos.
B - Entrenamiento de la CA en medio acuático:
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